Lo que nuestros huesos necesitan. Lácteos como fuente de calcio

   Mantener un adecuado estado nutricional en todas las etapas de la vida es decisivo para lograr un metabolismo óseo que favorezca la salud. La osteoporosis se caracteriza por una alteración en la cantidad y calidad de la mineralización ósea, lo que origina una fragilidad del esqueleto con riesgo aumentado de fracturas, especialmente de vértebras y cadera. En su desarrollo van a intervenir factores genéticos y medioambientales, relacionados con la alimentación y el estilo de vida. Es un problema público a nivel mundial que afecta tanto a hombres como a mujeres. Estudios en niños han demostrado que el desarrollo de osteoporosis en la edad adulta puede verse condicionada por el estado nutricional  durante la infancia, especialmente en lo referente a los aportes de calcio y vitamina D. La adquisición de un adecuado pico de masa ósea (PMO) (máxima mineralización del hueso) antes de finalizar el crecimiento del niño, se convierte en un objetivo primordial para el pediatra.

El tema del que hoy os quiero hablar es un tema muy de actualidad. Suscita dudas y opiniones encontradas tanto en la población general como entre los profesionales. Me refiero a si realmente el consumo de lácteos y en concreto de la leche, es fundamental para conseguir un desarrollo y mantenimiento óseo óptimo, tanto en niños como en adultos. Y si es así, qué cantidades son las recomendables consumir. No faltan estudios en ambas vertientes. Los que demuestran las bondades de su consumo, como los que reconocen sus perjuicios sobre nuestra salud.

Siempre se ha tenido la creencia que el consumo de leche y derivados lácteos eran necesarios por su alto contenido en calcio para tener niños sanos con huesos fuertes y cuanta más cantidad se tomara mejor. Esa es la tendencia general que aún se sigue dando sobre todo entre las poblaciones más jóvenes. El hecho de que actualmente en el mercado exista gran variedad y cantidad de productos lácteos, enfocados para el consumo de los más pequeños; las carencias nutricionales de los niños mal comedores se sustituyan con lácteos, por tener la falsa creencia de que así se cubren sus necesidades nutricionales y el fuerte arraigo de nuestras costumbres en relación a nuestra forma de comer, contribuye a que el consumo de lácteos en algunas ocasiones sea excesivo.

Por contra, en los últimos años venimos sufriendo un aumento claro en la prevalencia de trastornos y patologías relacionadas con alergias e intolerancias a alguno de los componentes de la leche, fundamentalmente la de vaca, tanto en niños como en adultos. Estos casos suponen un motivo de consulta frecuente en nuestra práctica clínica.
Ni el paciente ni el profesional tienen dificultad a la hora de establecer  el diagnostico de alergia o intolerancia a la proteína de leche de vaca (PLV) cuando los síntomas que se manifiestan son los que conocemos mejor y a los que estamos más acostumbrados. Me refiero a urticaria, broncospasmo, anafilaxia, diarrea/estreñimiento, dolor abdominal o vómitos. El problema está en sospechar una intolerancia a la proteína de la leche de vaca (PLV) cuando tenemos frente a nosotros una clínica que estamos menos acostumbrados a reconocer como tal. Con este nuevo concepto de histaminosis alimentaria no alérgica (HANA), cuadros clínicos que con frecuencia vemos en la consulta (dermatitis atópica, hiperreactividad bronquial no alérgica, dolor abdominal funcional, colon irritable....) pueden ser la manifestación de una posible intolerancia a la proteína de la leche de vaca o a otros alimentos.

No hay duda de que la PLV es una proteína muy inmunógena, es decir, tiene una gran capacidad de inducir una respuesta inmune. Esto se debe a la propia naturaleza de la molécula proteica, su tamaño molecular, estructura, estabilidad/degradabilidad, presencia de epítopes (zonas de la molécula que son reconocidos por anticuerpos), etc. El hecho de que probablemente un considerable porcentaje de la población seamos intolerantes a PLV en mayor o menor medida, puede deberse a que la leche de vaca es un alimento al  que nos exponemos desde el mismo momento de nacer, tanto con la lactancia materna como con la artificial. Va a influir también la frecuencia de administración, la exposición de la madre durante el embarazo y por supuesto predisposición genética. Favorecerán a la sensibilización todos aquellos factores que contribuyan al aumento de la permeabilidad intestinal del recién nacido y lactante: inmadurez del aparato digestivo, inflamación intestinal. Inflamación propiciada por estados desequilibrados de una microbiota que digamos no es la más conveniente. Para mí ésta será una pieza clave en el desarrollo de la intolerancia.
   

Según el Informe del Consumo de Alimentación en España de 2016 del Ministerio de Agricultura y Pesca, Alimentación y Medioambiente, se experimentó un ligero descenso en el consumo de leche y derivados con respecto a años anteriores. A pesar de esto, el consumo per cápita para la leche supuso 72,86 L/persona/año y 39,60 kg/persona/año para sus derivados. A pesar de este descenso, se manejan cantidades aún elevadas. Según los datos de 2015 España ocupaba el quinto lugar en el ranking de los países con mayor consumo de leche líquida consumidos por habitante y año.

 A pesar de que la osteoporosis es un problema mundial, España no es de los países con mayores tasas de osteoporosis. Posiblemente tenga que ver nuestro sol, alimentación mediterránea y nuestro estilo de vida. Sin embargo, el consumo elevado de lácteos en países como Suecia, Noruega, Reino Unido, Dinamarca, Suiza o Austria, no es suficiente para evitarles tener las tasas de osteoporosis más altas de Europa. Existen numerosos estudios, hoy por hoy no concluyentes, donde se demuestra una asociación positiva entre mayor ingesta de proteína de origen animal y mayor excreción urinaria de calcio y mayor riesgo de fracturas."The Relation between Dietary Protein, Calcium and Bone Health in Women: Results from the EPIC-Potsdam Cohort". Esto es muy común en las sociedades industrializadas. Por contra, en otros países no desarrollados, como naciones asiáticas, la incidencia de osteoporosis es más baja a pesar de que el consumo de lácteos es menor. La fuente principal de calcio en estos países son alimentos de origen vegetal como legumbres, frutos secos , semillas y vegetales de hoja verde.

Aunque siempre se ha prestado más atención a la ingesta de calcio y sin duda es un factor decisivo en la prevención de la desmineralización ósea, éste no acabará fortaleciendo nuestros huesos si no se absorbe y metaboliza correctamente. Para ello la función de otros nutrientes como las vitaminas D, K, C, retinol, vitaminas del grupo B, el cociente Na/K, magnesio, zinc y el fósforo entre otros , será fundamental. El aporte proteico de la dieta también es necesario para la formación de la matriz ósea. Pero éste no parece ser un problema en nuestros niños. La ingesta habitual de la población pediátrica en nuestro medio supera con mucho las recomendaciones. Así lo demuestra el estudio ALSALMA (Alimentando la Salud del Mañana) que revela que nueve de cada diez niños españoles de entre uno y tres años consumen más del doble de las proteínas recomendadas para su edad, llegando a cuatriplicarlo en  algunos rangos de edad. Teniendo en cuenta que los requerimientos proteicos recomendados en los primeros años de vida están en torno a 1,5 g /kg/día, si un niño de un año de 10 kg de peso  toma dos yogures (3,5g/100g) y 250 ml de leche de vaca (3,3 g/100g) al día, estaría cubriendo las necesidades proteicas diarias. A poco que tomara carne, pescado o huevo excedería sustancialmente las recomendaciones.
Este hecho a la luz de los nuevos estudios, no favorecería la mineralización ósea de los más pequeños.  

A la vista de estos datos, nos hace como mínimo replantearnos las creencias que hasta el momento se han tenido y hacer varias reflexiones:

• No sólo no es necesario tomar grandes cantidades de productos lácteos para evitar trastornos óseos por desmineralización (raquitismo,osteomalacia, osteoporosis), sino que un consumo elevado de éstos (proteína animal) los puede favorecer.
• El problema no es tanto la cantidad de calcio que se ingiere como la capacidad de absorción y asimilación de este mineral que tengamos individualmente. Influirán factores genéticos y medioambientales, relacionados con nuestro estilo de vida.
• El calcio lo podemos obtener a partir de la ingesta de otros alimentos no lácteos, de origen vegetal. Una dieta variada, rica y equilibrada nos proporcionará los aportes de calcio necesarios.

Calcio

El calcio es uno de los minerales más abundantes en el ser humano y debe ser ingerido a través de la dieta. Además de tener una función estructural al formar parte del tejido óseo y dientes, el calcio participa en múltiples funciones esenciales de nuestro organismo: activación de enzimas, coagulación sanguínea, contracción muscular, liberación neurotransmisores, trasporte transmembrana de iones, trasmisión del impulso nervioso y regulación de latido cardíaco, etc. La ingesta dietética recomendada de calcio va a variar en función de la edad:

                    0-6 meses          200 mg/día

                    6-12 meses        260 mg/día

                    1-3 años            700 mg/día

                    4-8 años            1000 mg/día

                    9-18 años          1300 mg/día 
                    19- 50 años       1000 mg/día
                    51- 70 años       1000 mg/día (H);1200 mg/día (M)
                    >71 años           1200 mg/día
                    Embarazo         1300-1000 mg/día (si se trata de adolescentes o adultas respectivamente)
                    y lactancia  

                                                                                                                 *Tomado de Anales de Pediatría 2012.

Aportes superiores a estos no suponen mayor beneficio.

No sólo tenemos que garantizar un aporte suficiente de calcio sino también una absorción y asimilación correcta de éste. Para ello va a ser necesario tener en cuenta otras variables:

• Tipo de alimentación. Un consumo elevado de proteínas, sodio (sal), fósforo, oxalatos y fitatos limitan la absorción intestinal del calcio y su asimilación. Estados de acidosis metabólica del medio interno favorecidos por la ingesta de dietas hiperproteicas y ricas en azúcares refinados, favorecen la movilización de calcio y magnesio de nuestros tejidos para tamponar el medio. Esto condiciona que aumente su excreción a través del riñón empobreciendo nuestros huesos y dientes.
• Aporte suficiente de otros minerales (magnesio) y vitaminas (vitaminaD).
• Integridad de la barrera digestiva. Todo lo que altere esta barrera propiciará una malabsorción de nutrientes .ej: inflamación, disbiosis.
• Estilo de vida. Importante papel que tiene la práctica de ejercicio en la fijación del calcio en  el hueso. Exposición solar para la síntesis de vitamina D. Consumo de tabaco, café y alcohol disminuyen la absorción de calcio. Estrés. Edad. Función hormonal (estrógenos favorecen la absorción, cortisol y tirosina la dificultan)

¿Cómo se absorbe el calcio?

El calcio es uno de los minerales que menos se aprovecha de la dieta. Su absorción a partir de los alimentos tiene una eficiencia entre el 25-75% dependiendo de numerosos factores, como anteriormente hemos visto. Existen dos vías de absorción del calcio a nivel intestinal:

• Vía transcelular. A través de mecanismo de trasporte activo a través del enterocito (células intestinales), gracias a la acción de la vitamina D. Tiene lugar a nivel de duodeno y yeyuno. Es una vía saturable. Esta vía es más efectiva pero tiene un límite máximo de absorción de calcio. Es por esto que por mucho calcio que exista en la luz intestinal no se absorberá más una vez alcanzado ese límite máximo. 
• Vía paracelular. A través de mecanismos de absorción por difusión pasiva. Se da a lo largo de todo el intestino delgado sobre todo en las últimas porciones (yeyuno e íleon). Es independiente de la acción de la vitamina D. Es una vía no saturable, es decir, no tiene límite de absorción, pero es una vía más ineficiente.

Fuentes de calcio

Nadie pone en duda que la leche y sus derivados  sean una fuente rica en calcio. Además de contener grandes cantidades de este mineral, la presencia de caseína (una proteína de la leche) y lactosa favorecen que su biodisponibilidad sea elevada. El problema está en el consumo de grandes cantidades de estos productos como ponen de manifiesto numerosos estudios epidemiológicos. En ellos queda clara la relación que se establece entre el consumo elevado de lácteos (proteína animal) y el aumento de tasas de incidencia de osteoporosis. Es por esto que se debería optar por buscar otras fuentes ricas en calcio como legumbres, algas, semillas, frutos secos, vegetales de hoja verde o cereales integrales.
En 2011 los mayores expertos en Nutrición y Salud de los países del mediterráneo, elaboraron la Nueva Pirámide de la Dieta Mediterránea , actualmente declarada Patrimonio Cultural Inmaterial de la Humanidad por la Unesco. En ésta se recomienda la ingesta de 2 raciones de producto lácteo al día, preferiblemente bajos en grasas. Las raciones equivalentes serían: 200 ml de yogur o leche, 60-80g de queso fresco, 40-60 g de queso curado.

   


Los grupos de alimentos más ricos en  calcio son :

• Vegetales: algas, acelgas, espinacas, brócoli, col, col rizada,col china, alcachofas, judías verdes, puerro.
• Legumbres: garbanzos, lentejas, judías blancas, habas.
• Leche, yogur y quesos.
• Pescado y marisco: sardinas enlatadas, bacalao, salmón, cigala, langostino, gambas, almejas, chirlas, berberechos.
• Semillas y especias: chía, amapola, sésamo, albahácar, tomillo, romero.
• Frutos secos: almendras, nueces, avellanas, pistachos, dátiles, pasas, higos secos.
• Otros: huevos, aceitunas, cereales integrales.

En función de las fuentes que consultéis pueden variar los valores de referencia de calcio contenido en los alimentos más ricos en este mineral. Para que os hagáis una idea de cuáles son algunos de estos alimentos os pongo una tabla (mg de Ca/100 g de alimento):

Vitamina D

El principal factor que regula la absorción de calcio a nivel intestinal  es el calcitriol o vitamina D, la forma activa del colecalciferol o vitamina D3, la conocida vitamina del sol. Es una vitamina liposoluble. Fundamental en el mantenimiento de la mineralización ósea a través de la regulación de  la homeostasis del calcio y el fósforo. Para ello no sólo actuará a nivel intestinal, también a nivel renal, óseo y hormonal. Además exhibe múltiples funciones y efectos no esqueléticos, relacionados con el sistema inmunitario, endocrino y cardiovascular. Gracias a su acción a través del receptor específico (RVD) presente en la gran mayoría de nuestras células. Es por ésto que en los últimos años se investiga intensamente su relación con patologías crónicas, infecciosas, autoinmunes y cáncer. 


Síntesis de Vitamina D

Más del 80% de la vitamina D que requerimos la obtenemos de la síntesis cutánea a partir de la acción de los rayos solares UVB sobre nuestra piel.Tan sólo el 20% aproximadamente la obtenemos a partir de la dieta.

1. Vía cutánea. A partir del efecto de los rayos solares UVB podemos sintetizar vitamina D3 o colecalciferol en nuestra dermis. Esta vía garantiza que cuando tenemos niveles suficientes de vitamina D, las nuevas moléculas de vitamina D se inactivan como mecanismo de protección del organismo frente a una sobredosis de vitamin D por exposición solar excesiva.
2. Vía dietaria. A través de los alimentos obtenemos tanto vitamina D3 (colecalciferol) presente fundamentalmente en la grasa animal, como vitamina D2 (ergocalciferol), localizada en plantas, hongos, levaduras y en alimentos fortificados con ella. Se convierte en la vía opcional para conseguir los requerimientos de vitamina D cuando la síntesis cutánea es insuficiente. En este caso no existe límite de absorción de seguridad, por lo que se hace posible la intoxicación en caso de consumo excesivo (suplementos).

Tanto el colecalciferol (D3) como el ergocalciferol (D2) son precursores inactivos de la vitamina D. Deben ser convertidos en la forma biológicamente activa, 1,25-dihidroxivitamina D3 o calcitriol, gracias a la acción enzimática a nivel de hígado y finalmente riñón.

Funciones de la vitamina D

La función más conocida es la de mantener los niveles de calcio y fósforo en rangos adecuados en sangre para garantizar el crecimiento y mineralización ósea. Para ello actúa a nivel intestinal incrementando la absorción de calcio dietario, a nivel renal aumentando la reabsorción de calcio filtrado por el riñón y a nivel óseo movilizando calcio del hueso cuando los aportes de calcio son insuficientes. Algunas funciones con las que se le relaciona son:

• Inhibe la proliferación celular y estimula la diferenciación celular. Estudios basados en la observación han reportado asociaciones entre un status pobre en vitamina D y el riesgo aumentado de desarrollar cáncer de seno y colorrectal.
• Potente modulador del sistema inmune (SI). Se ha visto que bajo situaciones concretas las células del SI pueden producir vitamina D que puede actuar localmente y regular la respuesta inmune. Existe evidencia científica considerable que a vitamina D posee una variedad de efectos en la función del SI que podría mejorar la inmunidad innata e inhibir el desarrollo de la  autoinmunidad (diabetes tipo 1, esclerosis múltiple, artritis reumatoide, lupus)
• Influye en la secreción de insulina. Existen estudios que sugieren que niveles insuficientes de vitamina D pueden tener un efecto adverso en la secreción de insulina y tolerancia a la glucosa en la diabetes tipo 2.
• Existen estudios que demuestran la relación entre niveles adecuados de vitamina D con menor desarrollo de Síndrome metabólico y disminución de presión sanguínea.
• También se asocian niveles adecuados de vitamina D con prevención de estados de disbiosis intestinal.
• Existen estudios que ponen en relación déficit de vitamina D con deterioro cognitivo en adulto mayor y mayor incidencia  de enfermedades neurodegenerativas como Parkinson y Alzheimer.
• Estados deficitarios de vitamina D y su relación con diabetes gestacional, preeclampsia y vaginosis bacteriana en la embarazada.

Estados de deficiencia

En los últimos años se viene observando un problema con los niveles de vitamina D en la población general. Paradójicamente son bajos a pesar de que España es uno de los países con más sol durante todo el año. Se consideran niveles normales los mayores o iguales a 30 ng/ml. Sin embargo estudios basados en la observación sugieren que cifras por debajo de 50 ng/ml pueden estar asociadas con riesgos menores en la salud. Los expertos consideran que por debajo de 20 ng/ml se dispara el riesgo de problemas por la deficiencia.
Este estado de déficit se podría explicar por varias razones:

• Escaso aporte dietético. Tan sólo el 20% o menos de la vitamina D se obtiene de la  dieta y además no se suele encontrar en muchos alimentos. Luego la dieta, salvo que los alimentos estuvieran correctamente fortificados con vitamina D no es una buena estrategia para conseguir los requerimientos diarios. A esto se suma la tendencia que tenemos de erradicar las grasas animales, precisamente excelente fuente de vitamina D. Los alimentos más ricos en vitamina D son lácteos, pescado azul como sardina, atún o caballa, crustáceos, aceite de hígado de bacalao, huevo, setas y champiñones.
• La protección frente a la exposición solar en los meses de verano. Cada vez hay más concienciación de los efectos nocivos de la excesiva exposición solar. Se insiste en el uso de cremas solares con factor de protección elevado para evitar quemaduras solares y prevenir el cáncer de piel. En general huimos del sol y este consejo a priori saludable, interfiere en la síntesis de vitamina D. La solución a este conflicto según los expertos sería la exposición solar a horas de mayor incidencia de los rayos solares, sin protección, solo por cortos periodos de tiempo (10 min). Pasado este tiempo, la utilización de los protectores solares se hará necesario para evitar daños. Un factor de protección solar de 10 reduce la radiación UVB en un 90%. Se recomienda exponerse al menos tres veces por semana, mejor a diario, en posición tumbado. Las personas de color de piel oscuro sintetizarán notablemente menos vitamina D con la misma exposición solar que aquellas personas de tez clara. 
• Escasa síntesis cutánea en los meses de invierno y primavera. En latitudes cercanas a los 40ºN y 40ºS, como es el caso de España, los rayos UVB son insuficientes para la síntesis de vitamina D necesaria en los meses de octubre a marzo.   

Según un estudio realizado por el Grupo de Investigación en Radiación Solar de la Universidad Politécnica de Valencia, "Solar ultraviolet doses and vitamin D in a northern mid-latitude", se concluye: que a pesar de que en los meses de verano hay suficiente sol para mantener los niveles de vitamina D óptimos , en los meses de otoño e invierno no lo es. Este podría ser un factor importante  que contribuyera a la deficiencia de vitamina D en la población general, junto al uso excesivo de  protección solar. Este estudio pone de manifiesto una situación  que gran parte del colectivo médico desconoce y brinda la oportunidad de poder plantearse estrategias que mitiguen esta situación, como puede ser el uso de suplementos o una mayor exposición solar en verano sin  que eso implique mayor riesgo de desarrollo de cáncer de piel. El objetivo del estudio fue estimar el tiempo de exposición a radiación solar para obtener la dosis recomendada diaria de vitamina D ( 1000UI) y el tiempo de exposición solar necesario para inducir eritema cutáneo, en una latitud como la de Valencia, alrededor del mediodía, en las diferentes estaciones.

A continuación se recogen los tiempos de exposición, en un día soleado, tumbado, con ropa corta y sin protector solar, que los respectivos tipos de piel necesitan diariamente para producir alrededor de 2000UI de vitamina D. De pie, caminando o corriendo, obesidad severa y ancianos la exposición deberá ser el doble. (Tomado de otras fuentes)

Factores y grupos de riesgo de déficit de vitamina D

• Condiciones ambientales: geografía, latitud, altitud, condiciones atmosféricas que influirán en la intensidad de la radiación.
• Disminución de la exposición solar por medidas de protección solar, estilo de ropa cubierta por motivos culturales o religiosos y permanencia en espacios cerrados por largos periodos de tiempo.
• Lactantes exclusivamente amamantados.
• Pigmentación de la piel.
• Edad avanzada (capacidad reducida de síntesis )
• Enfermedades crónicas hepáticas o renales.
• Enfermedad inflamatoria intestinal 
• Síndrome de malabsorción de grasas (no absorben la vitamina D)
• Obesidad
• Déficit de magnesio.

Necesidades de vitamina D

En 2010 la Junta de Nutrición y Alimentos del Instituto de Medicina estableció la Ingesta Diaria Recomendada (IDR) de vitamina D en base a maximizar la salud ósea:

              0-12 meses          400 UI/día (10ug)
              1-70 años            600 UI/día (15 ug)
              >70 años             800 UI/día (20 ug)
              Embarazadas      600 UI/día (15 ug)
              y lactantes


Sin embargo las recomendaciones del Instituto Linus Pauling en cuanto a los requerimientos del infante serían de 400- 1000 UI/día, 600-1000 UI/día para niños y adolescentes y 2000 UI/día para adultos sanos.
La Academia Americana de Pediatría actualmente recomienda que todos los infantes, niños y adolescentes reciban diariamente 400 UI de vitamina D suplementaria.


Magnesio y fósforo

El magnesio y el fósforo son elementos fundamentales para muchos procesos biológicos incluida la mineralización ósea, por lo que el mantenimiento de su homeostasis es esencial para la supervivencia. A pesar de que nuestro organismo tiene buenos depósitos de ambos nutrientes, fundamentalmente en el hueso y ante situaciones de carencia puede recurrir a ellos, es importante conseguir a través de la dieta cubrir las necesidades de estos.
La regulación de los niveles de fósforo va a depender de las mismas hormonas y vitamina D que controlan el metabolismo del calcio. Los requerimientos de fósforo los vamos a cubrir fácilmente a partir de la ingesta, puesto que es un mineral contenido en múltiples alimentos. Lo vamos a encontrar sobre todo en alimentos proteicos como carnes y pescados, pero también en frutos secos, semillas, legumbres, leche y sus derivados. La vitamina D también va a influir en la absorción intestinal del magnesio y su equilibrio en sangre va a estar muy relacionado con los niveles de calcio. La mayor parte del magnesio procede de frutas como banana, albaricoque, aguacate, papaya, verduras sobre todo de hoja verde, nueces, almendras, anacardos, castañas, legumbres, guisantes, soja, semillas, cereales de grano entero, mijo, arroz, leche o cacao.


Conclusiones

La salud de nuestros huesos va a depender de múltiples factores, genéticos, biológicos y medioambientales. Nuestro estilo de vida "moderno", tipo de alimentación, estrés, sedentarismo, va a influir directa o indirectamente en el desarrollo de patologías óseas. No sólo es importante alcanzar la ingesta óptima de calcio, también lo es asegurar una buena absorción y asimilación de éste y de otros nutrientes que juegan un papel fundamental en el desarrollo óseo. La leche y derivados lácteos en general son alimentos  con alto contenido en calcio y con muy buena biodisponibilidad. No dejan de ser un complemento interesante de nuestra dieta. ¡Pero no son los únicos! El hecho de que sean fuente de proteína animal los convierte en alimentos de los que no se debe abusar. Sí, podemos consumirlos, pero dentro de una dieta lo más variada y equilibrada posible donde sean las fuentes de calcio de origen vegetal las que predominen.




"Trastornos del calcio,el fósforo y el magnesio" Sociedad Española de Nefrología.
"Vitamina D" Linus Pauling Institute
"The Relation between Dietary Protein, Calcium and Bone Health in Women: Results from the EPIC-Potsdam Cohort"